Private Krankenversicherungen und Zahnzusatzversicherungen lehnen die Erstattung einer Digitalen Volumentomografie, kurz DVT, oder einer dreidimensional geplanten Implantatschablone mitunter mit einer pauschalen Begründung ab:
„Die Implantatbehandlung kann in der Regel auch ohne CT beziehungsweise DVT durchgeführt werden.“
Eine solche apodiktische Standardformulierung wirft grundlegende Fragen auf: Wer genau kann eine Implantatbehandlung nach welcher „Regel“ ohne dreidimensionale Bildgebung durchführen? In welcher konkreten klinischen Situation? Auf Grundlage welcher Befunde? Und vor allem: auf wessen Verantwortung?
Bei der DVT-Erstattung durch private Versicherungen reicht eine allgemeine Aussage über einen angeblichen Regelfall nicht aus, um den individuellen Befund eines Patienten zu beurteilen. Entscheidend ist nicht, was bei irgendeiner Implantatbehandlung möglicherweise ohne DVT durchführbar wäre, sondern welche Diagnostik und Planung im konkreten Behandlungsfall medizinisch angezeigt sind.
Wann kann eine DVT bei einer Implantation notwendig sein?
Eine DVT ist nicht bei jeder Implantation erforderlich. In vielen Fällen können eine klinische Untersuchung und zweidimensionale Röntgenaufnahmen für die Behandlungsplanung ausreichen.
In bestimmten Situationen liefert die dreidimensionale Darstellung jedoch entscheidende zusätzliche Informationen. Das kann beispielsweise der Fall sein, wenn die Lage anatomisch empfindlicher Strukturen, das vorhandene Knochenangebot, die räumliche Implantatposition oder mögliche Risiken mit herkömmlichen Aufnahmen nicht ausreichend sicher beurteilt werden können.
Die Entscheidung für oder gegen eine DVT muss deshalb anhand der individuellen klinischen Fragestellung getroffen werden. Dabei sind der diagnostische Nutzen und die mit der Untersuchung verbundene Strahlenbelastung sorgfältig gegeneinander abzuwägen.
Auch die Bundeszahnärztekammer stellt klar, dass eine DVT bei entsprechender zahnmedizinischer Indikation eine medizinisch notwendige Leistung darstellen kann.
DVT und Implantatschablone sind nicht dasselbe
Die DVT liefert dreidimensionale Informationen über die anatomische Situation. Auf Grundlage dieser Daten kann die vorgesehene Implantatposition virtuell geplant werden.
Eine Navigations- oder Führungsschablone dient anschließend dazu, diese Planung während des Eingriffs möglichst präzise auf den Patienten zu übertragen.
Die Gebührenordnung unterscheidet unter anderem zwischen der implantatbezogenen Analyse und Vermessung, einer Orientierungsschablone, einer auf dreidimensionalen Daten beruhenden Navigationsschablone sowie der eigentlichen dreidimensionalen Röntgendiagnostik und Auswertung.
Die GOZ-Nr. 9005 beschreibt ausdrücklich die Verwendung einer auf dreidimensionalen Daten gestützten Navigations- beziehungsweise chirurgischen Führungsschablone. Die DVT selbst wird über die hierfür vorgesehenen Positionen der Gebührenordnung für Ärzte berechnet.
Wer entscheidet über die medizinische Behandlung?
Die Verantwortung für die zahnmedizinische Diagnostik, Planung und Durchführung liegt beim behandelnden Zahnarzt. Er hat den Patienten untersucht, kennt den klinischen Befund und muss Nutzen und Risiken der verfügbaren Verfahren gegeneinander abwägen.
Auf dieser Grundlage wird die Behandlung gemeinsam mit dem aufgeklärten Patienten festgelegt.
Eine private Kranken- oder Zahnzusatzversicherung trifft dagegen keine Behandlungsentscheidung. Sie prüft, ob und in welchem Umfang die entstandenen Kosten nach dem jeweiligen Versicherungsvertrag erstattet werden.
Dabei müssen zwei unterschiedliche Fragen klar voneinander getrennt werden:
- Welche Diagnostik und Behandlung ist im konkreten Fall medizinisch angezeigt?
- Welche Kosten sind nach dem individuellen Versicherungstarif erstattungsfähig?
Eine ablehnende Erstattungsentscheidung ändert nicht rückwirkend die medizinische Indikation. Umgekehrt führt die zahnärztliche Indikation nicht automatisch dazu, dass jede Versicherung unabhängig von den konkreten Tarifbedingungen sämtliche Kosten übernehmen muss.
Was sagt die Gebührenordnung zur medizinischen Notwendigkeit?
Nach § 1 Abs. 2 GOZ dürfen Zahnärzte Vergütungen für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.
Die GOZ erlaubt daneben auch Leistungen, die über das medizinisch notwendige Maß hinausgehen, sofern sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht und entsprechend vereinbart wurden.
Die bloße Existenz einer Gebührenposition beweist daher noch nicht automatisch eine Erstattungspflicht der Versicherung. Maßgeblich bleiben der individuelle Befund, die konkrete Indikation, die ordnungsgemäße Abrechnung und der vereinbarte Versicherungsschutz.
Eine pauschale Erklärung, Implantationen könnten „in der Regel“ auch ohne dreidimensionale Diagnostik oder Schablone durchgeführt werden, beantwortet jedoch keine dieser Einzelfragen.
Pauschale Ablehnungen ersetzen keine Einzelfallprüfung
Die DVT-Erstattung durch private Versicherungen bleibt eine Einzelfallentscheidung auf Grundlage des konkreten Befunds und des jeweiligen Versicherungsvertrags. Pauschale Standardformulierungen können eine individuelle medizinische Beurteilung nicht ersetzen.
Eine mit einem allgemeinen Textbaustein erklärte Ablehnung setzt die dokumentierte medizinische Indikation nicht außer Kraft. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist entscheidend, ob es aufgrund der objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die konkrete Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen.
Genau diese Frage kann nur anhand des individuellen Behandlungsfalls beantwortet werden – nicht durch den pauschalen Hinweis, Implantationen könnten „in der Regel“ auch ohne DVT durchgeführt werden.
Bestreitet eine Versicherung die medizinische Notwendigkeit, wird ihre Behauptung dadurch nicht automatisch medizinisch richtig. Im Streitfall muss die Beurteilung regelmäßig anhand der vollständigen Behandlungsunterlagen und mit sachverständiger medizinischer Unterstützung überprüft werden.
Bei einer nachvollziehbar dokumentierten und auf den konkreten Einzelfall bezogenen Indikation erscheint es allerdings wenig plausibel, dass ein fachlich unabhängiger Sachverständiger allein aufgrund eines allgemeinen Versicherungstextbausteins zu einer gegenteiligen Beurteilung gelangen sollte.
Ein sachverständiger Zahnarzt beurteilt keinen abstrakten „Regelfall“, sondern den konkreten Patienten, seine individuelle Anatomie, die klinische Ausgangssituation, die Risiken des vorgesehenen Eingriffs und die zum Zeitpunkt der Planung verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten. Der Patient ist mehr als die Summe einzelner Befunde und Abrechnungspositionen.
Wer den Patienten nicht selbst untersucht hat, kann zwar eine nachträgliche Beurteilung anhand der Behandlungsunterlagen vornehmen. Eine belastbare gegenteilige Einschätzung müsste sich dann aber konkret und detailliert mit der vollständigen Dokumentation, den anatomischen Verhältnissen, der diagnostischen Fragestellung und den individuellen Behandlungsrisiken auseinandersetzen.
Die allgemeine Behauptung, eine Behandlung sei „üblicherweise“ auch ohne DVT möglich, ersetzt weder die klinische Untersuchung noch die individuelle Befunderhebung und Behandlungsplanung. Eine pauschale Ferneinschätzung wird der Komplexität des konkreten Patienten nicht gerecht.
Auch eine Stellungnahme eines von der Versicherung beauftragten oder bei ihr beschäftigten Zahnarztes ist nicht mit dem Gutachten eines unabhängigen, gerichtlich ausgewählten Sachverständigen gleichzusetzen. Nach § 404 ZPO erfolgt die Auswahl des gerichtlichen Sachverständigen durch das Prozessgericht.
Das bedeutet nicht, dass ein für eine Versicherung tätiger Zahnarzt allein aufgrund seiner Beschäftigung persönlich befangen sein muss. Seine Stellungnahme darf jedoch nicht so dargestellt werden, als handele es sich bereits um die neutrale und abschließende Beurteilung eines unabhängigen gerichtlichen Sachverständigen.
Wer trägt die tatsächliche Verantwortung?
Die Versicherung führt weder den Bohrer noch das Skalpell.
Im Verhältnis zum Patienten ist es der behandelnde Zahnarzt, der die Diagnostik auswählt, die Implantatposition plant und den operativen Eingriff durchführt. Er muss die Behandlung nach den zum Behandlungszeitpunkt bestehenden anerkannten fachlichen Standards erbringen und für Fehler bei Diagnostik, Planung und Durchführung einstehen.
Nicht der Sachbearbeiter und nicht der von der Versicherung beauftragte Prüfer muss dem Patienten später erklären, weshalb auf eine nach zahnärztlicher Beurteilung erforderliche diagnostische oder planerische Maßnahme verzichtet wurde.
Es ist deshalb widersprüchlich, wenn eine Versicherung einerseits keinerlei Verantwortung für die Durchführung und das Behandlungsergebnis übernimmt, andererseits aber vom behandelnden Zahnarzt erwartet, aus Kostengründen auf eine nach dessen fachlicher Beurteilung erforderliche Diagnostik oder Planungshilfe zu verzichten.
Die Verantwortung für das Behandlungsergebnis lässt sich nicht auf die Versicherung übertragen. Sie verbleibt bei demjenigen, der den Patienten behandelt, den Bohrer beziehungsweise das Skalpell führt und im Fall eines Fehlers die medizinischen, haftungsrechtlichen und gegebenenfalls strafrechtlichen Konsequenzen zu tragen hat.
Gerichtsfall nach Implantation ohne Schablone
Welche Folgen eine unzureichende Planung oder Übertragung der Implantatposition im Einzelfall haben kann, zeigt ein von der Main-Post veröffentlichter Gerichtsbericht:
Nach dem Zeitungsbericht verurteilte eine Strafkammer des Landgerichts Würzburg einen Zahnarzt wegen fahrlässiger Körperverletzung. Gegenstand des Verfahrens war unter anderem eine Implantation, bei der ohne Schablone gebohrt worden war.
Dieser Fall beweist selbstverständlich nicht, dass jede Implantation zwingend unter Verwendung einer DVT und einer Navigationsschablone durchgeführt werden muss.
Er zeigt jedoch sehr deutlich, wer im Fall eines Misserfolgs für die konkrete Planung und Durchführung verantwortlich gemacht wird. Es ist nicht die Versicherung, die zuvor möglicherweise die Erstattung einer diagnostischen oder planerischen Maßnahme abgelehnt hat.
Unser Vorgehen bei frank zahnärzte
Wir setzen eine DVT oder eine dreidimensional geplante Implantatschablone nicht routinemäßig und nicht allein deshalb ein, weil diese Verfahren technisch verfügbar sind.
Wir verwenden sie dann, wenn sie nach Auswertung des individuellen Befunds zusätzliche, für die Behandlung relevante Informationen liefern oder eine präzisere und sicherere Umsetzung der Implantatplanung ermöglichen.
Dabei informieren wir unsere Patienten über den medizinischen Grund für die Untersuchung oder Schablone, den zu erwartenden Nutzen, mögliche Alternativen, die entstehenden Kosten und eine möglicherweise verbleibende Erstattungslücke.
Unsere Aufgabe besteht darin, den Patienten zu untersuchen, die erhobenen Befunde zu dokumentieren, die medizinische Indikation nachvollziehbar festzuhalten und die Behandlung ordnungsgemäß abzurechnen.
Wir werden medizinische Entscheidungen jedoch nicht allein deshalb in immer neuen Formulierungen wiederholen oder rechtfertigen, weil eine Erstattungsstelle auf eine konkrete fachliche Begründung erneut mit einem vorgefertigten Textbaustein antwortet.
Solche wiederkehrenden Rückfragen verursachen erheblichen zusätzlichen Verwaltungsaufwand und binden Zeit, die für die Behandlung unserer Patienten vorgesehen ist. Eine sachliche Prüfung konkreter Unterlagen ist legitim. Die wiederholte Anforderung immer neuer, inhaltlich gleichlautender Begründungen, ohne sich erkennbar mit den bereits vorliegenden Angaben auseinanderzusetzen, ist dagegen weder medizinisch erkenntnisfördernd noch im Interesse des Versicherten.
Selbstverständlich stellen wir unseren Patienten die vorhandenen Behandlungsunterlagen und die dokumentierte medizinische Begründung zur Verfügung. Die darüber hinausgehende Auseinandersetzung über die tarifliche Erstattung betrifft grundsätzlich das Vertragsverhältnis zwischen Patient und Versicherung.
Wer muss die medizinische Notwendigkeit beweisen?
Bei der Beweislast muss rechtlich unterschieden werden:
Bestreitet eine private Kranken- oder Zahnzusatzversicherung das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung insgesamt, muss der Versicherungsnehmer im Streitfall grundsätzlich darlegen und beweisen, dass die Behandlung nach den zum Behandlungszeitpunkt vorhandenen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar als notwendig angesehen werden konnte.
Erkennt die Versicherung die medizinische Notwendigkeit der Behandlung grundsätzlich an und behauptet lediglich, deren Umfang habe das medizinisch notwendige Maß überschritten, ist dagegen grundsätzlich die Versicherung für dieses behauptete Übermaß darlegungs- und beweisbelastet.
Sie kann eine Kürzung daher nicht allein dadurch belastbar begründen, dass sie ohne konkrete Auseinandersetzung mit dem individuellen Befund behauptet, die Behandlung hätte auch mit weniger Diagnostik oder geringerem Aufwand durchgeführt werden können.
Siehe hierzu insbesondere BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 – IV ZR 151/90, sowie zur objektiven Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95.
Hinweis für privat versicherte Patienten
Übersteigen die voraussichtlichen Kosten einer geplanten Heilbehandlung 2.000 Euro, kann der Versicherungsnehmer vor Behandlungsbeginn nach § 192 Abs. 8 VVG in Textform eine begründete Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen.
Der Versicherer muss diese Auskunft grundsätzlich innerhalb von vier Wochen, bei einer dringlichen Behandlung innerhalb von zwei Wochen erteilen. Wird die gesetzliche Frist nicht eingehalten, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist.
Moderne Zahnmedizin lebt von sorgfältiger Diagnostik, verantwortungsvoller Planung und der Möglichkeit, im Interesse des Patienten nach dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik zu handeln. Genau dazu fühlen wir uns verpflichtet – unabhängig davon, ob dies einzelnen Versicherungen gefällt.