Ein großes Problemfeld im Verständnis der anteiligen Kostenübernahmeseitens Gesetzlicher Krankenkassen liegt in der Kostenübernahme im Zahnersatzbereich.
Der gesetzlich Krankenversicherte hat gesetzlichen Anspruch auf einen im Gesetz festgelegten Versorgungsstandard. Dieser Standard ist im Gesetzestext wörtlich mit „…ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ aber auch „…vollwertig“ und „...das Maß des Notwendigen nicht überschreitend“ beschrieben. Das Grundproblem liegt darin, daß nicht etwa der Patient entscheidet, was nun für ihn „ausreichend“ usw. ist, sondern der Staat dies (in manchen Bereichen vor Jahrzehnten!) festgelegt hat. Im Klartext heißt das, dass Druck auf die Ärzteschaft ausgeübt wird, in einem gegebenen Behandlungsfall die billigste aller denkbaren Lösungen zu empfehlen und nicht etwa die, die dem Stand der Entwicklung entspricht.
Da dies auch die meisten Patienten so sehen, verlangen sie von ihren Behandlern eine Behandlung auf dem aktuellen Stand der Medizin/Zahnmedizin und sind bereit, die Mehrkosten gegenüber der „Kassenlösung“ zu tragen. In diesen Fällen wird je ein Behandlungsplan über die „Kassenlösung“ und einer über die tatsächlich vom Patienten gewünschte Lösung angefertigt.
Auf den Heil- und Kostenplänen der Gesetzlichen Krankenversicherung wird der gesetzlich vorgeschriebene „Fixzuschuss“ eingetragen. Diese „Fixzuschüsse“ hat der Gesetzgeber ermittelt und vorgeschrieben, indem er die bei einem bestimmten Problem (also Befund) billigste Lösung errechnet und davon einen Anteil, der dem früheren prozentualen Anteil entsprach, als Zuschuss festgesetzt. Damit bezieht sich der „Befundorientierte Fixzuschuss“ auf die Kosten des im Kassenplan beinhalteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen und nicht auf die tatsächlichen Gesamtkosten! Er bezieht sich nicht einmal auf die zahntechnischen Materialkosten im Kassenplan. Hierfür gelten Pauschalzuschüsse je Gramm Metall, das in der Versorgung verwendet wird.
Der Eigenanteil für den Patienten errechnet sich also aus dem nach Abzug des „Befundorientierten Fixzuschusses“ der Kasse verbleibenden Patientenanteil aus der Kassenversorgung zuzüglich 100% des Aufpreises von der Kassenversorgung zur eigentlichen Versorgung.