Der § 9 GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) besagt:

„Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen, die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden . …..“

Es stellt sich die Frage, ob unter den „angemessenen Kosten“ die kassenzahnärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen vereinbarten Laborpreise (BEL) zu verstehen sind. Das AG Dortmund hat mit Urteil vom 25.06.1993 (Az: 125 C 625/91) folgende Grundsätze aufgestellt:

„Gemäß § 9 GOZ ist der Zahnarzt berechtigt, die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zu berechnen. Dass die Kosten durch die in der Gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Sätze (BEL) nach oben beschränkt wurden, ist der gesetzlichen Regelung nicht zu entnehmen. Die für Kassenpatienten geltenden Höchstbeträge (BEL) sind für die Ermittlung des angemessenen Entgelts für zahntechnische Leistungen nach §9 GOZ allenfalls ein grober Rahmen“.

Eine rechtliche Bindungswirkung des im kassen-/vertragszahnärztlichen Bereich geltenden einheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen für die Privatliquidation besteht somit nicht.

Das Gericht weist auch den Weg, wie diese Leistungen dann zu berechnen sind. Da für diese Form von zahnärztlichen Leistungen, die kassenzahnärztlichen Tarife aus den oben dargestellten Gründen keine Gültigkeit haben, bleibt als Tarif im Sinne des § 632 BGB lediglich die bundeseinheitliche Benennungsliste (BEB-Liste) des Zahntechnikerhandwerks. Zum gleichen Ergebnis kommt auch das Amtsgericht Nürnberg in seinem Urteil vom 14.10.1994 AZ: 31 C 3271/94.

Zu der immer wieder auftauchenden Frage der Kostenerstattung bei zahntechnischen Laborarbeiten liegt ein weiteres, diesen Standpunkt bekräftigendes Urteil des Amtsgerichts Frankfurt vom 27.10.1995 AZ: 31 C 1221/93 § 10 vor. Das Gericht schließt sich ausdrücklich dem bekannten Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 26.05.1991 AZ: 125 C 625/91 an und stellt fest, dass die Werte des kassenärztlichen Tarifs nicht als angemessenes und übliches Entgelt im Sinne des § 632 BGB i.V.m. § 9 GOZ herangezogen werden können. Zur Begründung führt das Gericht aus:

„Bei Privatpatienten ergibt sich die Leistungsbeschreibung aus der BEB und nicht aus der allein für die Gesetzliche Krankenkasse geltenden BEL. Dabei sieht die BEB gegenüber der BEL höherwertige Leistungen vor. Der Privatpatient erwartet eine qualitativ wertvollere Arbeit, die naturgemäß mit höheren Kosten verbunden ist. Selbst wenn 90 % der Patienten nach BEL abgerechnet werden, weil dieser Anteil gesetzlich versichert ist oder der Patient ausdrücklich Abrechnung nach BEL wünscht, besteht keine rechtliche Verpflichtung, die BEL als Maßstab für die Berechnung bei Privatpatienten zu nehmen.“

Das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf hat in einem von einem Patienten geführten Rechtsstreit am 07.05.1996 (AZ: 4 U 43/95) ebenfalls unsere Rechtsauffassung bestätigt, wonach die auf BEB basierenden zahntechnischen Material- und Laborkosten von der privaten Krankenversicherung erstattet werden müssen. Das OLG Düsseldorf hat sich damit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 (AZ: 2 C 17/92) angeschlossen.

Einige rechtliche Gedanken zur Frage der Erstattung von Kosten für zahntechnische Leistungen durch private Krankenversicherungen:

I. Die Ausgangslage

Einige private Krankenversicherungen, vornehmlich die Continentale und die Colonia, verweigern ihren Versicherten die Erstattung bzw. volle Erstattung der entstandenen Kosten für Zahnersatzbehandlungen. Dies führt dazu, dass bei einer nicht unbedeutenden Anzahl von Versorgungsfällen der Versicherte nicht den Anteil der Kostenrechnung des Zahnarztes erstattet bekommt, den er nach dem Versicherungsvertrag erwarten darf.

Begründet wird diese restriktive Erstattungspolitik der privaten Krankenversicherungen damit, dass diese behaupten, die berechneten Beträge für Zahnersatzleistungen seien überhöht und daher nicht erstattungsfähig. Die PKVen stützen sich bei ihrer Argumentation darauf, dass es für zahntechnische Leistungen ein so genanntes Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis (BEL) gäbe, das für die Abrechnung maßgeblich sei. Dieses BEL sei als angemessener Vergütungsmaßstab für zahntechnische Leistungen heranzuziehen. Darüber hinausgehende Beträge seien nicht abrechenbar, weil überhöht und unangemessen.

Dies führt in der Folge zu Nachfragen, teilweise auch unschönen Diskussionen mit dem behandelnden Zahnarzt und auch zu Rückzahlungsforderungen des Patienten/Versicherten gegenüber dem Zahnarzt oder dem zahntechnischen Labor. Das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient wird oft nachhaltig gestört und unnötige Prozesse werden begonnen.

Zur Aufarbeitung dieser Thematik und gleichzeitig auch zur Aufklärung der Patienten/Versicherten sei deshalb in der nachfolgenden Abhandlung die Rechtslage klargestellt und im Abschluss auf die Konsequenzen hingewiesen.

II. Die rechtliche Würdigung

Bei Zahnersatzbehandlungen und die damit einhergehende Erstattung der Kosten durch die PKV sind zunächst einmal folgende, rechtlich selbständige Verträge zu beachten:

1. Der Versicherungsvertrag zwischen PKV und dem Versicherten/Patienten nach dem Versicherungsvertragrecht.
2. Der Behandlungsvertrag als so genannte Leistung höherer Dienste zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten nach dem Dienstleistungsrecht des BGB bzw. den weiteren rechtlichen Grundlagen aus dem Zahnarztrecht, hier insbesondere nach der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ.
3. Der  Werkvertrag zwischen Zahnarzt und zahntechnischem Labor bzgl. der Herstellung des Zahnersatzes als technischem Werkstück in Einzelanfertigung nach dem Werkvertragsrecht nach dem BGB.

Der Erstattungsanspruch des Patienten/Versicherten richtet sich dabei primär nach seinem Versicherungsvertrag. In diesen Verträgen heißt es regelmäßig, dass der Patient/Versicherte Anspruch auf x Prozent der Kosten der zahntechnischen Leistungen habe. Leistungsausschlüsse sind allenfalls für sogenannt medizinisch nicht notwendige Leistungen vereinbart. Weitere Einschränkungen etwa dergestalt, dass nur die Rechnungen nach dem sogenannten BEL erstattungsfähig seien, gibt es nicht.
Gleichwohl verweigern viele PKVen, allen voran die im Vorspann genannten, ihren Versicherten Erstattungsleistungen mit dem Hinweis, sie seien nicht zur Leistung verpflichtet, so lange keine Abrechnung nach BEL vorliege. Diese PKVen verweigern also widerrechtlich den Versicherten die ihnen vertragsmäßig zustehenden Erstattungsleistungen mit den bekannten, bereits beschriebenen Folgen. Was aber sind die Hintergründe für dieses Verhalten der PKVen?

Nun, alle PKVen stehen im Wettbewerb und sind deshalb in dem Zwang auf der einen Seite möglichst geringe Beiträge und auf der anderen Seite möglichst viele Leistungen anbieten zu müssen. Dies gilt vor allem und im Hinblick auf die Globalisierung der Märkte und das verstärkte Vordringen von ausländischen Versicherungsgesellschaften auf den deutschen Markt.

Die Beitragsseite ist dabei für den potentiellen Kunden/Versicherten einfach nachvollziehbar. Hier wird eine monatliche Prämie in Euro verglichen. Nicht so einfach ist dagegen ein Vergleich auf der Leistungsseite der Versicherungen. Allgemein bekannt sind jedoch die vollmundigen Aussagen der PKVen, wenn es um die werbliche Darstellung ihrer Leistungen geht. Das angesprochene Klientel wird mit Privatpatientenstatus und höheren Leistungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung umworben.
Wie aber ist die Realität vor allem im Bereich des Zahnersatzes ? Was hat es mit der Forderung der PKVen auf sich, eine Abrechnung nach BEL vom Zahnarzt/Zahnlabor zu verlangen ?
Aus den bereits dargelegten Gründen ist es nachvollziehbar, dass einige PKVen versuchen, im Leistungsbereich, also dort wo es für den Versicherten nicht so leicht nachvollziehbar und überprüfbar ist, zu sparen. Dies gilt vor allem für die angesprochenen PKVen.
Dies ist auch der Grund, warum diese PKVen eine Abrechnung nach dem so genannten BEL verlangen. Das BEL ist die Abrechnungsgrundlage für Zahnersatzleistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), d. h. der Versorgung die aufgrund sozialgesetzlicher Vorschriften ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen darf.

In diesem Bereich hatte der Gesetzgeber im SGB V bzw. der RVO Regelungen eingeführt, wonach die Verbände der Gesetzlichen Krankenkassen mit den Vertretern der Zahntechniker einen entsprechend dieser Vorgaben gestalteten Leistungskatalog zu vereinbaren hatten. Orientiert an den Kriterien ausreichend, zweckmäBig und wirtschaftlich wurden solche Leistungen im sogenannten BEL vereinbart, einschließlich der dafür geltenden Preise für Versicherte im Rahmen der GKV.

Das BEL gibt damit drei wesentliche Einschränkungen, nämlich:

1. Es ist nur im Rahmen der Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten anwendbar, einer weitergehenden Anwendung steht das Kartellrecht entgegen.
2. Der Leistungskatalog ist eingeschränkt, so gibt es hier z. B. weder Inlays noch Implantate oder große Brückenarbeiten.
3. Die Versorgung hat ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein, was sich auf die Ausführung der Arbeiten bzw. die gewählten Materialien auswirkt.

Damit ist nachgewiesen, dass das Verlangen der angesprochenen PKVen eine Abrechnung nach dem BEL zu verlangen, rechtlich und tatsächlich nicht haltbar ist.

Etwas anderes gilt auch nicht, wenn die PKVen darauf hinweisen, die vom Zahnarzt bzw. dem Zahnlabor berechneten Preise seien nicht angemessen und deshalb nicht erstattungsfähig. Als Ausgangsgrundlage für diese Argumentation wird zunächst immer § 9 GOZ, also eine Vorschrift aus dem Verhältnis Zahnarzt-Patient herangezogen.
§ 9 GOZ beschreibt den Ersatzanspruch des Zahnarztes für Auslagen für zahntechnische Leistungen. Dort heißt es:

„Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.“

Dem Zahnarzt steht also gegenüber dem Patienten ein Erstattungsanspruch für die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen zu. Es handelt sich hier also um einen Auslagenersatzanspruch, wie es ihn in vielen Gesetzen und Gebührenordnungen von Freiberuflern gibt.

Die Kosten für die zahntechnischen Leistungen müssen zunächst tatsächlich entstanden sein. Dies dürfte in aller Regel unstreitig sein, da entsprechende Leistungen und Abrechnungen vorliegen.

Von den angesprochenen PKVen wird aber vielfach die Frage der Angemessenheit gestellt und dabei regelmäßig auf die sogenannte Begründung zum § 9 GOZ verwiesen. Dort heißt es nämlich, „dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung für gewerbliche Labore und Praxislabore unterschiedlich vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürfen, da dies nicht angemessen wäre. Es bleibt abzuwarten, ob langfristig ergänzende Regelungen für zahntechnische Leistungen notwendig werden.“

Diese aus 1987 stammende Begründung steht ganz bewusst nicht im Gesetz bzw. der GOZ (gültig ab 1988!) selbst, da eine solche Regelung im Gesetz verfassungswidrig und kartellrechtlich nicht haltbar wäre.

Trotzdem berufen sich die angesprochenen PKVen immer wieder auf diese Passage.

Was ist aber in der Folge geschehen im Hinblick auf die in dieser Begründung bereits avisierten ergänzenden Regelungen?

Der Gesetzgeber hat im Jahre 1993 das SGB V in wesentlichen Passagen geändert und in § 30 V SGB V festgelegt, dass der Zahnarzt verpflichtet ist, vor der Auftragserteilung dem gewerblichen Labor mitzuteilen, ob es sich um Leistungen für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung handelt.
In den hierzu gegebenen Anmerkungen heißt es weiter:

„Satz 1 (also die vorstehende Regelung) stellt sicher, dass gewerbliche zahntechnische Labore bei der Rechnungslegung die richtige Berechnungsgrundlage zugrunde legen können.“

Damit ist festgestellt, dass grundsätzlich zwei Berechnungsgrundlagen für die Abrechnung zahntechnischer Leistungen bestehen, nämlich die übliche nach dem Werkvertragsrecht des BGB und die besondere nach dem SGB V und dem BEL mit den o. g. Einschränkungen, wonach Anspruch auf eine Abrechnung nach dem BEL nur GKV-Versicherte für die im BEL vereinbarten ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen haben.

Damit ist der Gesetzgeber der Ankündigung in der Begründung zum § 9 GOZ nachgekommen und hat klar gestellt, dass die Frage der Angemessenheit der Vergütungen für zahntechnische Leistungen sich eben nicht am BEL orientiert.

Vielmehr ist festzustellen, dass der Gesetzgeber richtigerweise davon ausgeht, dass die regelmäßigen Vergütungen für zahntechnische Leistungen sich aus Angebot und Nachfrage gemäß den Regeln des Wettbewerbs entwickeln. Gerade dieses Korrektiv gibt es jedoch im Rahmen der GKV-Versorgung nicht. Hier wird der Preis nicht am Markt entwickelt, sondern durch Verhandlungen bzw. Schiedsamt oder Gerichtsentscheidungen danach festgelegt, wie leistungsfähig die GKV gerade ist bzw. der Preis orientiert sich an sonstigen sachfremden Erwägungen. Dies kann jedoch kein Maßstab für die Feststellung der Angemessenheit von Vergütungen im Handwerksbereich sein.

Hier müssen – wie in allen anderen Bereichen auch – die allgemeinen Regeln gelten, die im BGB niedergelegt sind.

Dort wird nämlich üblicherweise davon ausgegangen, dass für das Werkstück bzw. die Dienstleistung ein Preis vereinbart ist, wie dies hier auch regelmäßig der Fall ist. In aller Regel hat der Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag für die zu erbringenden Leistungen erstellt und dem Versicherten/Patienten ausgehändigt. Dieser gibt dann die Zahnarztbehandlung in Auftrag unter Berücksichtigung dieses Kostenvoranschlages. Ein Preis ist damit im Verhältnis Zahnarzt-Patient vereinbart. Hier hat der Patient/Versicherte auch grundsätzlich die Möglichkeit, sich Alternativangebote einzuholen, um die Preise zu vergleichen.

Aber auch im Verhältnis Zahnarzt-Zahnlabor kommt, wie bereits dargestellt, ein Auftrag zustande. Hier wird ein Werkvertrag geschlossen, der regelmäßig unter Berücksichtigung der dem Zahnarzt bekannten Laborpreisliste geschlossen wird, so dass auch hier von einer Preisvereinbarung auszugehen ist. Dieser Preis entspricht auch regelmäßig dem Marktpreis, da davon auszugehen ist, dass die Zahnärzte, die zahntechnische Leistungen einkaufen, das Preis-Leistungsverhältnis der Anbieter an diesem Markt sehr genau beobachten und kennen.
Ein Anbieter der „überteuerte“ Leistungen anbieten wollte, hätte auf diesem Markt keine Chance, da ja auch der Zahnarzt letztlich das Endprodukt «an den Mann» bringen und hier sehr genau auf Preis und Leistung achten muss.

Mit anderen Worten: will man die Angemessenheit eines Preises für zahntechnische Leistungen auf diesem Markt feststellen, dann muss man auch vergleichbare Leistungen heranziehen und kann nicht eine im Rahmen einer privatzahnärztlichen Versorgung hergestellte Zahnersatzleistung mit einem Zahnersatz vergleichen, der erstens nur an GKV-Versicherte abgegeben wird, zweitens nur einen eingeschränkten Leistungskatalog kennt und drittens ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein hat.
Vielmehr ist hierzu der Preis für Leistungen, die tatsächlich am Markt frei angeboten und nachgefragt werden, zu ermitteln. Dieser hat aber mit dem ganz anderen Regelungen unterliegenden GKV-Preis nichts zu tun.

Dass dieser GKV-Preis mit dem BEL auch für die Versicherten der GKV nicht der Weisheit letzter Schluss war, zeigt beeindruckend das 2. NOG.

Mit der Einführung der Festzuschüsse in der GKV überließ der Gesetzgeber auch diesen bisher durch das SGB V reglementierten Markt den Marktmechanismen von Angebot und Nachfrage und schaffte das BEL zum 01.01.1998 ab.

Damit hat der Gesetzgeber sogar im Bereich der GKV erkannt und festgelegt, dass staatlich reglementierte Preise und damit das BEL nicht sinnvoll war.

Es bleibt abzuwarten, wie die PKVen, und vor allem die hier angesprochenen, auf diese Argumente reagieren.

Fest steht jedoch, dass sie sich durch ihre derzeitige Erstattungspraxis vertragswidrig und damit rechtswidrig verhalten und ihre Versicherten um die ihnen zustehenden Erstattungsleistungen prellen.

III. Die Konsequenzen

Den Versicherten bleibt nur noch die Anrufung der Gerichte. Dass viele Versicherte diesen Weg scheuen, ist von diesen Gesellschaften einkalkuliert. Unter dem Strich bleibt hier jedenfalls für diese Gesellschaften ein Gewinn.

Insoweit kann man jedem Versicherten, dem eine Erstattung verweigert wurde, nur anraten, seine Ansprüche rechtlich überprüfen zu lassen.
Konsequenterweise müsste man diesen Versicherten auch anraten, ihren Versicherungsschutz bzw. ihren Vertrag auf den Prüfstein zu stellen und ggf. auch den Vertrag zu kündigen. Aber genau hierin liegt (leider immer noch) die Krux. Eine Neuversicherung ist dann immer teurer, da gebildete Rückstellungen beim Ausscheiden nicht mitgegeben werden. Es bliebe zu wünschen, dass der Gesetzgeber hier für mehr Wettbewerb und Transparenz sorgt.